Tarif Pemeriksaa Radiologi
Data berikut ini merupakan tarif Pemeriksaan Radiologi RS TK.II Pelamonia Makassar
| NAMA PEMERIKSAAN | BIAYA | KELAS |
|---|---|---|
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras VVIP | 1092000.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras VIP | 1092000.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 1 | 966000.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 2 | 840000.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 3 | 840000.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras VVIP | 1310400.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras VIP | 1310400.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 1 | 1092000.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 2 | 924000.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 3 | 924000.0 | Kelas 3 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Rawat Jalan | 1422960.0 | Rawat Jalan |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VVIP | 1707160.0 | Kelas VVIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VIP | 1707160.0 | Kelas VIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 1 | 1422960.0 | Kelas 1 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 2 | 1279880.0 | Kelas 2 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 3 | 1279880.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Rawat jalan | 1707160.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VVIP | 2048200.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VIP | 2048200.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 1 | 1707160.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 2 | 1538600.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 3 | 1538600.0 | Kelas 3 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras Rawat jalan | 1565060.0 | Rawat Jalan |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras VVIP | 1843380.0 | Kelas VVIP |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras VIP | 1843380.0 | Kelas VIP |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 1 | 1565060.0 | Kelas 1 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 2 | 1408260.0 | Kelas 2 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 3 | 1408260.0 | Kelas 3 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras Rawat jalan | 1422960.0 | Rawat Jalan |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras VVIP | 1707160.0 | Kelas VVIP |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras VIP | 1707160.0 | Kelas VIP |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 1 | 1422960.0 | Kelas 1 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 2 | 1279880.0 | Kelas 2 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 3 | 1279880.0 | Kelas 3 |
| CT Orbita Tanpa Kontras Rawat jalan | 1422960.0 | Rawat Jalan |
| CT Orbita Tanpa Kontras VVIP | 1702960.0 | Kelas VVIP |
| CT Orbita Tanpa Kontras VIP | 1702960.0 | Kelas VIP |
| CT Orbita Tanpa Kontras kelas 1 | 1422960.0 | Kelas 1 |
| CT Orbita Tanpa Kontras kelas 2 | 1279880.0 | Kelas 2 |
| CT Orbita Tanpa kelas 3 | 1279880.0 | Kelas 3 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras VVIP | 1707160.0 | Kelas VVIP |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras VIP | 1707160.0 | Kelas VIP |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 1 | 1422960.0 | Kelas 1 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 2 | 1279880.0 | Kelas 2 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 3 | 1279880.0 | Kelas 3 |
| CT Thorax Tanpa Kontras Rawat jalan | 2156000.0 | Rawat Jalan |
| CT Thorax Tanpa Kontras VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Thorax Tanpa Kontras VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 1 | 2156000.0 | Kelas 1 |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 2 | 1960000.0 | Kelas 2 |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 3 | 1960000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras Rawat jalan | 2156000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 1 | 2156000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 2 | 1960000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 3 | 1960000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras Rawat jalan | 2156000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 1 | 2156000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 2 | 1960000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 3 | 1960000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras Rawat jalan | 3341800.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras VVIP | 3920000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras VIP | 3920000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 1 | 3341800.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 2 | 2450000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 3 | 2450000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras Rawat jalan | 1960000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 1 | 1960000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 2 | 1715000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 3 | 1715000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Rawat jalan | 2205000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras VVIP | 2695000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras VIP | 2695000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 1 | 2205000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 2 | 1960000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 3 | 1960000.0 | Kelas 3 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Rawat Jalan | 1102500.0 | Rawat Jalan |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi VVIP | 1435700.0 | Kelas VVIP |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi VIP | 1435700.0 | Kelas VIP |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 1 | 1102500.0 | Kelas 1 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 2 | 980000.0 | Kelas 2 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 3 | 980000.0 | Kelas 3 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras VVIP | 950880.0 | Kelas VVIP |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras VIP | 950880.0 | Kelas VIP |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 1 | 792960.0 | Kelas 1 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 2 | 715680.0 | Kelas 2 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 3 | 715680.0 | Kelas 3 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras VVIP | 2100000.0 | Kelas VVIP |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras VIP | 2100000.0 | Kelas VIP |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 1 | 1680000.0 | Kelas 1 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 2 | 1470000.0 | Kelas 2 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 3 | 1470000.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1565060.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1877680.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1877680.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1565060.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1408260.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1408260.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1778700.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2134440.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2134440.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1778700.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1603280.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1603280.0 | Kelas 3 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2063880.0 | Rawat Jalan |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2475480.0 | Kelas VVIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2475480.0 | Kelas VIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2063880.0 | Kelas 1 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1849260.0 | Kelas 2 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1849260.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2348080.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2817500.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2817500.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2348080.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2106020.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2106020.0 | Kelas 3 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2063880.0 | Rawat Jalan |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2475480.0 | Kelas VVIP |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2475480.0 | Kelas VIP |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2063880.0 | Kelas 1 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1849260.0 | Kelas 2 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1849260.0 | Kelas 3 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2063880.0 | Rawat Jalan |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2528400.0 | Kelas VVIP |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2528400.0 | Kelas VIP |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2063880.0 | Kelas 1 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1849260.0 | Kelas 2 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1849260.0 | Kelas 3 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2842000.0 | Rawat Jalan |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3430000.0 | Kelas VVIP |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3430000.0 | Kelas VIP |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2842000.0 | Kelas 1 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2450000.0 | Kelas 2 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2450000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3136000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3430000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3430000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3136000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2695000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2695000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3136000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3430000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3430000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3136000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2695000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2695000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 4655000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 5880000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 5880000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 4655000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 3430000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 3430000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2205000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2695000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2695000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2205000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1862000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1862000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) RJ | 3185000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3430000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3430000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3185000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2940000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2940000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3825920.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3414320.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3414320.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3825920.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2548000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2548000.0 | Kelas 3 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 2063880.0 | Rawat Jalan |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 2475480.0 | Kelas VVIP |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 2475480.0 | Kelas VIP |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 2063880.0 | Kelas 1 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1849260.0 | Kelas 2 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1849260.0 | Kelas 3 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3557400.0 | Rawat Jalan |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 4268880.0 | Kelas VVIP |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 4268880.0 | Kelas VIP |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3557400.0 | Kelas 1 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 3201660.0 | Kelas 2 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 3201660.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3557400.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 4268880.0 | Kelas VVIP |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 4268880.0 | Kelas VIP |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3557400.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 3201660.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 3201660.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 6403320.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 7683200.0 | Kelas VVIP |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 7683200.0 | Kelas VIP |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 6403320.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 5763380.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 5763380.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 9272760.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1109850000000 | Kelas VVIP |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1109850000000 | Kelas VIP |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 9272760.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 8324120.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 8324120.0 | Kelas 3 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3557400.0 | Rawat Jalan |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 4268880.0 | Kelas VVIP |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 4268880.0 | Kelas VIP |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3557400.0 | Kelas 1 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 3169320.0 | Kelas 2 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 3169320.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Kepala Rawat Jalan | 203280.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Kepala VVIP | 243600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Kepala VIP | 243600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Kepala Kelas 1 | 203280.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Kepala Kelas 2 | 184800.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Kepala Kelas 3 | 184800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Rawat Jalan | 210000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax PA/AP VVIP | 245000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax PA/AP VIP | 245000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 1 | 210000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 2 | 175000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 3 | 175000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Rawat Jalan | 232960.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax PA Lat VVIP | 266140.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax PA Lat VIP | 266140.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 1 | 232960.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 2 | 199640.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 3 | 199640.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Rawat Jalan | 210000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak VVIP | 245000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak VIP | 245000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 1 | 210000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 2 | 168000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 3 | 168000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Rawat jalan | 210000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi VVIP | 245000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi VIP | 245000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 1 | 210000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 2 | 175000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 3 | 175000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Rawat Jalan | 388080.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi VVIP | 467040.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi VIP | 467040.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 1 | 388080.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 2 | 346080.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 3 | 346080.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Pelpis Rawat Jalan | 210000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Pelpis VVIP | 245000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Pelpis VIP | 245000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Pelpis Kelas 1 | 210000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Pelpis Kelas 2 | 175000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Pelpis Kelas 3 | 175000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Rawat Jalan | 232960.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi VVIP | 266140.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi VIP | 266140.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 1 | 232960.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 2 | 199640.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 3 | 199640.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Rawat Jalan | 203280.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu VVIP | 243600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu VIP | 243600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 1 | 203280.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 2 | 184800.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 3 | 184800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik SPN VVIP | 176400.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik SPN VIP | 176400.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik SPN Kelas 1 | 152320.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik SPN Kelas 2 | 141120.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik SPN Kelas 3 | 141120.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Rawat Jalan | 182980.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi VVIP | 219240.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi VIP | 219240.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 1 | 182980.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 2 | 199640.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 3 | 199640.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Rawat Jalan | 203280.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat VVIP | 243600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat VIP | 243600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 1 | 203280.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 2 | 184800.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 3 | 184800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Rawat Jalan | 304080.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ VVIP | 344400.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ VIP | 344400.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 1 | 304080.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 2 | 285600.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 3 | 285600.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Rawat Jalan | 243600.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat VVIP | 295680.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat VIP | 295680.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 1 | 243600.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 2 | 201600.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 3 | 201600.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Rawat Jalan | 344400.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki VVIP | 396480.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki VIP | 396480.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 1 | 344400.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 2 | 322560.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 3 | 322560.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Rawat Jalan | 243600.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat VVIP | 295680.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat VIP | 295680.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 1 | 243600.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 2 | 221760.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 3 | 221760.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Rawat Jalan | 344400.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki VVIP | 396480.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki VIP | 396480.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 1 | 344400.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 2 | 322000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 3 | 322000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Rawat Jalan | 203280.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat VVIP | 243600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat VIP | 243600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 1 | 203280.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 2 | 184800.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 3 | 184800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Bon Survey I Rawat Jalan | 609840.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Bon Survey I VVIP | 712320.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Bon Survey I VIP | 712320.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 1 | 609840.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 2 | 549360.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 3 | 549360.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Bon Survey II Rawat Jalan | 554400.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Bon Survey II VVIP | 646800.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Bon Survey II VIP | 646800.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 1 | 554400.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 2 | 498960.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 3 | 498960.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Pelvimettri Rawat Jalan | 243600.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Pelvimettri VVIP | 295680.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Pelvimettri VIP | 295680.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 1 | 243600.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 2 | 133140.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 3 | 133140.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Mammografi VVIP | 504000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Mammografi VIP | 504000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Mammografi Kelas 1 | 420000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Mammografi Kelas 2 | 336000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Mammografi Kelas 3 | 336000.0 | Kelas 3 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Rawat Jalan | 560000.0 | Rawat Jalan |
| Oesophagogram Dengan Kontras VVIP | 840000.0 | Kelas VVIP |
| Oesophagogram Dengan Kontras VIP | 840000.0 | Kelas VIP |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 1 | 560000.0 | Kelas 1 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 2 | 630000.0 | Kelas 2 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 3 | 630000.0 | Kelas 3 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Rawat Jalan | 910000.0 | Rawat Jalan |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras VVIP | 1050000.0 | Kelas VVIP |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras VIP | 1050000.0 | Kelas VIP |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 1 | 910000.0 | Kelas 1 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 2 | 630000.0 | Kelas 2 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 3 | 630000.0 | Kelas 3 |
| OMD Dengan Kontras Rawat Jalan | 945000.0 | Rawat Jalan |
| OMD Dengan Kontras VVIP | 1071000.0 | Kelas VVIP |
| OMD Dengan Kontras VIP | 1071000.0 | Kelas VIP |
| OMD Dengan Kontras Kelas 1 | 945000.0 | Kelas 1 |
| OMD Dengan Kontras Kelas 2 | 756000.0 | Kelas 2 |
| OMD Dengan Kontras Kelas 3 | 756000.0 | Kelas 3 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Rawat Jalan | 981120.0 | Rawat Jalan |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras VVIP | 1144080.0 | Kelas VVIP |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras VIP | 1144080.0 | Kelas VIP |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 1 | 981120.0 | Kelas 1 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 2 | 900480.0 | Kelas 2 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 3 | 900480.0 | Kelas 3 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Rawat Jalan | 1120000.0 | Rawat Jalan |
| Colon In Loop Dengan Kontras VVIP | 1330000.0 | Kelas VVIP |
| Colon In Loop Dengan Kontras VIP | 1330000.0 | Kelas VIP |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 1 | 1120000.0 | Kelas 1 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 2 | 812000.0 | Kelas 2 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 3 | 812000.0 | Kelas 3 |
| Appendicogram Dengan Kontras Rawat Jalan | 700000.0 | Rawat Jalan |
| Appendicogram Dengan Kontras VVIP | 840000.0 | Kelas VVIP |
| Appendicogram Dengan Kontras VIP | 840000.0 | Kelas VIP |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 1 | 700000.0 | Kelas 1 |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 2 | 560000.0 | Kelas 2 |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 3 | 560000.0 | Kelas 3 |
| Cor Analisa Dengan Kontras Rawat Jalan | 183540.0 | Rawat Jalan |
| Cor Analisa Dengan Kontras VVIP | 219800.0 | Kelas VVIP |
| Cor Analisa Dengan Kontras VIP | 219800.0 | Kelas VIP |
| Cor Analisa Dengan Kontras Kelas 1 | 183540.0 | Kelas 1 |
| Cor Analisa Dengan Kontras Kelas 2 | 158340.0 | Kelas 2 |
| Cor Analisa Dengan Kontras kelas 3 | 158340.0 | Kelas 3 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Rawat Jalan | 275240.0 | Rawat Jalan |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras VVIP | 329700.0 | Kelas VVIP |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras VIP | 329700.0 | Kelas VIP |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 1 | 275240.0 | Kelas 1 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 2 | 237440.0 | Kelas 2 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 3 | 237440.0 | Kelas 3 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 1372980.0 | Rawat Jalan |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras VVIP | 1513540.0 | Kelas VVIP |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras VIP | 1513540.0 | Kelas VIP |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 1372980.0 | Kelas 1 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 1239840.0 | Kelas 2 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 1239840.0 | Kelas 3 |
| BNO IVP Dengan Kontras Rawat Jalan | 1512000.0 | Rawat Jalan |
| BNO IVP Dengan Kontras VVIP | 1764000.0 | Kelas VVIP |
| BNO IVP Dengan Kontras VIP | 1764000.0 | Kelas VIP |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 1 | 1512000.0 | Kelas 1 |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 2 | 1148000.0 | Kelas 2 |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 3 | 1148000.0 | Kelas 3 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 813120.0 | Rawat Jalan |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 976080.0 | Kelas VVIP |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 976080.0 | Kelas VIP |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 813120.0 | Kelas 1 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 732480.0 | Kelas 2 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 732480.0 | Kelas 3 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 1097740.0 | Rawat Jalan |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 1280720.0 | Kelas VVIP |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 1280720.0 | Kelas VIP |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 1097740.0 | Kelas 1 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 987420.0 | Kelas 2 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 987420.0 | Kelas 3 |
| Cystografi Dengan Kontras Rawat Jalan | 840000.0 | Rawat Jalan |
| Cystografi Dengan Kontras VVIP | 980000.0 | Kelas VVIP |
| Cystografi Dengan Kontras VIP | 980000.0 | Kelas VIP |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 1 | 840000.0 | Kelas 1 |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 2 | 700000.0 | Kelas 2 |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 3 | 700000.0 | Kelas 3 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 914760.0 | Rawat Jalan |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 1097740.0 | Kelas VVIP |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 1097740.0 | Kelas VIP |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 914760.0 | Kelas 1 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 824040.0 | Kelas 2 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 824040.0 | Kelas 3 |
| HSG Dengan Kontras Rawat Jalan | 882000.0 | Rawat Jalan |
| HSG Dengan Kontras VVIP | 1008000.0 | Kelas VVIP |
| HSG Dengan Kontras VIP | 1008000.0 | Kelas VIP |
| HSG Dengan Kontras Kelas 1 | 882000.0 | Kelas 1 |
| HSG Dengan Kontras Kelas 2 | 756000.0 | Kelas 2 |
| HSG Dengan Kontras Kelas 3 | 756000.0 | Kelas 3 |
| Fistulografi Dengan Kontras VVIP | 1330000.0 | Kelas VVIP |
| Fistulografi Dengan Kontras VIP | 1330000.0 | Kelas VIP |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 1 | 1120000.0 | Kelas 1 |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 2 | 840000.0 | Kelas 2 |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 3 | 840000.0 | Kelas 3 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras VVIP | 585760.0 | Kelas VVIP |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras VIP | 585760.0 | Kelas VIP |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 1 | 487900.0 | Kelas 1 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 2 | 439600.0 | Kelas 2 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 3 | 439600.0 | Kelas 3 |
| Discografi Dengan Kontras VVIP | 865200.0 | Kelas VVIP |
| Discografi Dengan Kontras VIP | 865200.0 | Kelas VIP |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 1 | 798000.0 | Kelas 1 |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 2 | 714000.0 | Kelas 2 |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 3 | 714000.0 | Kelas 3 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras VVIP | 365960.0 | Kelas VVIP |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras VIP | 365960.0 | Kelas VIP |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 1 | 305480.0 | Kelas 1 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 2 | 277200.0 | Kelas 2 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 3 | 277200.0 | Kelas 3 |
| Laringografi Dengan Kontras VVIP | 712320.0 | Kelas VVIP |
| Laringografi Dengan Kontras VIP | 712320.0 | Kelas VIP |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 1 | 609840.0 | Kelas 1 |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 2 | 549360.0 | Kelas 2 |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 3 | 549360.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Atas | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Atas | 441000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Atas | 441000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Atas | 352800.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Atas | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Atas | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Bawah | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Bawah | 441000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Bawah | 441000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Bawah | 352800.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Bawah | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Bawah | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Whole Abdomen | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Whole Abdomen | 441000.0 | Kelas VVIP |
| USG Whole Abdomen | 441000.0 | Kelas VIP |
| USG Whole Abdomen | 352800.0 | Kelas 1 |
| USG Whole Abdomen | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Whole Abdomen | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Bayi | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Bayi | 441000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Bayi | 441000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Bayi | 352800.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Bayi | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Bayi | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Rawat Jalan | 245000.0 | Rawat Jalan |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) | 343000.0 | Kelas VVIP |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) | 343000.0 | Kelas VIP |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 1 | 294000.0 | Kelas 1 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 2 | 245000.0 | Kelas 2 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 3 | 245000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 490000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 686000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 686000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 588000.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 490000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 490000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 490000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 686000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 686000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 588000.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 490000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 490000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Carotis | 539000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Carotis | 735000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Carotis | 735000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Carotis | 617400.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Carotis | 539000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Carotis | 539000.0 | Kelas 3 |
| USG Doppler 1 Lengan | 490000.0 | Rawat Jalan |
| USG Doppler 1 Lengan | 686000.0 | Kelas VVIP |
| USG Doppler 1 Lengan | 686000.0 | Kelas VIP |
| USG Doppler 1 Lengan | 588000.0 | Kelas 1 |
| USG Doppler 1 Lengan | 490000.0 | Kelas 2 |
| USG Doppler 1 Lengan | 490000.0 | Kelas 3 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 490000.0 | Rawat Jalan |
| USG Doppler 1 Tungkai | 686000.0 | Kelas VVIP |
| USG Doppler 1 Tungkai | 686000.0 | Kelas VIP |
| USG Doppler 1 Tungkai | 588000.0 | Kelas 1 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 490000.0 | Kelas 2 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 490000.0 | Kelas 3 |
| USG Muscoloskeletal | 372400.0 | Rawat Jalan |
| USG Muscoloskeletal | 497000.0 | Kelas VVIP |
| USG Muscoloskeletal | 497000.0 | Kelas VIP |
| USG Muscoloskeletal | 415520.0 | Kelas 1 |
| USG Muscoloskeletal | 372400.0 | Kelas 2 |
| USG Muscoloskeletal | 372400.0 | Kelas 3 |
| USG Kepala | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Kepala | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Kepala | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Kepala | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Kepala | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Kepala | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Rawat Jalan | 196000.0 | Rawat Jalan |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) | 294000.0 | Kelas VVIP |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) | 294000.0 | Kelas VIP |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 1 | 245000.0 | Kelas 1 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 2 | 196000.0 | Kelas 2 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 3 | 196000.0 | Kelas 3 |
| USG Kelas Superfisial | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Kelas Superfisial | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Kelas Superfisial | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Kelas Superfisial | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Kelas Superfisial | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Kelas Superfisial | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Breast | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Breast | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Breast | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Breast | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Breast | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Breast | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Testis | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Testis | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Testis | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Testis | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Testis | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Testis | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 375200.0 | Kelas 1 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Parotis | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Parotis | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Parotis | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Parotis | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Parotis | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Parotis | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Thyroid | 323400.0 | Rawat Jalan |
| USG Thyroid | 427280.0 | Kelas VVIP |
| USG Thyroid | 427280.0 | Kelas VIP |
| USG Thyroid | 376320.0 | Kelas 1 |
| USG Thyroid | 323400.0 | Kelas 2 |
| USG Thyroid | 323400.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 382200.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 490000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 490000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 431200.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 382200.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 382200.0 | Kelas 3 |
| MRI Brain | 2226000.0 | - |
| MRI Celebrain | 2226000.0 | - |
| MRI Brain 3 Sequence | 2226000.0 | - |
| MRI Hipofise | 2226000.0 | - |
| MRI Orbita | 2226000.0 | - |
| MRI Temporal Lobe | 2226000.0 | - |
| MRI Cochlea | 2226000.0 | - |
| MRI Fiesta | 2226000.0 | - |
| MRI 3D Wajah | 2226000.0 | - |
| MRI Hypocampus | 2226000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal | 2380000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal - 2 sequel | 2380000.0 | - |
| MRI Nasopharynx | 2380000.0 | - |
| MRI Mulut | 2380000.0 | - |
| MRI Salivary Gland | 2380000.0 | - |
| MRI Larynx | 2380000.0 | - |
| MRI Thyroid & Parathyroid Gland | 2380000.0 | - |
| MRI Mammae | 2380000.0 | - |
| MRI Mammac Thorax (2 Tindakan) | 4620000.0 | - |
| MRI Cervical | 2380000.0 | - |
| MRI Thoracal | 2380000.0 | - |
| MRI Lumbal | 2380000.0 | - |
| MRI Thoracal Lumbal | 2380000.0 | - |
| MRI Sacral/Coccygeus | 2380000.0 | - |
| MRI Lumbal Sacral/Medulla Spindis | 2380000.0 | - |
| MRI Whole Spine | 2380000.0 | - |
| MRI Spine Screening | 2380000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas | 2226000.0 | - |
| MRI Pelvis (Abdomen Bawah) | 2226000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas dan Pelvis (2 tindakan) | 4312000.0 | - |
| MRI MRCP | 2772000.0 | - |
| MRI Abdomen 3 Phase | 2772000.0 | - |
| MRI TMJ | 2380000.0 | - |
| MRI Bahu | 2380000.0 | - |
| MRI Cubiti | 2380000.0 | - |
| MRI Wrist Joint | 2380000.0 | - |
| MRI Hip Joint | 2380000.0 | - |
| MRI Genu | 2380000.0 | - |
| MRI Ankle | 2380000.0 | - |
| MRI Pedis | 2380000.0 | - |
| MRI Brain ANGIOGRAPHY (MRA) | 2226000.0 | - |
| MRI & MRI Brain (2 tindakan) | 4410000.0 | - |
| MRI & MRI Cervical (2 tindakan) | 4410000.0 | - |
| MRI - MSCT Abdominal Imaging For Renal Disfunction | 3850000.0 | - |
| MRI Brain Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Celebrain Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Brain 3 Sequence Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Hipofise Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Orbita Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Temporal Lobe Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Cochlea Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Fiesta Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI 3D Wajah Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Hypocampus Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal - 2 sequel Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Nasopharynx Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Mulut Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Salivary Gland Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Larynx Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Thyroid & Parathyroid Gland Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Mammae Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Mammac Thorax (2 Tindakan) Kontras | 5320000.0 | - |
| MRI Cervical Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Thoracal Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Lumbal Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Thoracal Lumbal Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Sacral/Coccygeus Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Lumbal Sacral/Medulla Spindis Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Whole Spine Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Spine Screening Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Pelvis (Abdomen Bawah) Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas dan Pelvis (2 tindakan) Kontras | 5012000.0 | - |
| MRI MRCP Kontras | 3472000.0 | - |
| MRI Abdomen 3 Phase Kontras | 3472000.0 | - |
| MRI TMJ Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Bahu Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Cubiti Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Wrist Joint Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Hip Joint Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Genu Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Ankle Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Pedis Kontras | 3080000.0 | - |
| MRI Brain ANGIOGRAPHY (MRA) Kontras | 2926000.0 | - |
| MRI & MRI Brain (2 tindakan) Kontras | 5110000.0 | - |
| MRI & MRI Cervical (2 tindakan) Kontras | 5110000.0 | - |
| MRI - MSCT Abdominal Imaging For Renal Disfunction Kontras | 4550000.0 | - |
| Uretrografi Dengan Kontras | 819000.0 | Kelas 3 |
| BNO ABDOMEN | 210000.0 | - |
| BNO 3 POSIS | 467040.0 | Kelas VIP |
| BNO 3 POSIS | 388080.0 | Kelas 1 |
| BNO 3 POSIS | 346080.0 | Kelas 2 |
| BNO 3 POSIS | 346080.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras VVIP | 780000.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras VIP | 780000.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 1 | 690000.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 2 | 600000.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Tanpa Kontras Kelas 3 | 600000.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras VVIP | 936000.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras VIP | 936000.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 1 | 780000.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 2 | 660000.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala - Sinus Tanpa Kontras Kelas 3 | 660000.0 | Kelas 3 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Rawat Jalan | 1016400.0 | Rawat Jalan |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VVIP | 1219400.0 | Kelas VVIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VIP | 1219400.0 | Kelas VIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 1 | 1016400.0 | Kelas 1 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 2 | 914200.0 | Kelas 2 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Kelas 3 | 914200.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras Rawat jalan | 1219400.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VVIP | 1463000.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras VIP | 1463000.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 1 | 1219400.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 2 | 1099000.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Tanpa Kontras kelas 3 | 1099000.0 | Kelas 3 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras Rawat jalan | 1117900.0 | Rawat Jalan |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras VVIP | 1316700.0 | Kelas VVIP |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras VIP | 1316700.0 | Kelas VIP |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 1 | 1117900.0 | Kelas 1 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 2 | 1005900.0 | Kelas 2 |
| CT Mastoid /Thorax UHR Tanpa Kontras kelas 3 | 1005900.0 | Kelas 3 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras Rawat jalan | 1016400.0 | Rawat Jalan |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras VVIP | 1219400.0 | Kelas VVIP |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras VIP | 1219400.0 | Kelas VIP |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 1 | 1016400.0 | Kelas 1 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 2 | 914200.0 | Kelas 2 |
| CT Maxila /Mandibula Tanpa Kontras kelas 3 | 914200.0 | Kelas 3 |
| CT Orbita Tanpa Kontras Rawat jalan | 1016400.0 | Rawat Jalan |
| CT Orbita Tanpa Kontras VVIP | 1216400.0 | Kelas VVIP |
| CT Orbita Tanpa Kontras VIP | 1216400.0 | Kelas VIP |
| CT Orbita Tanpa Kontras kelas 1 | 1016400.0 | Kelas 1 |
| CT Orbita Tanpa Kontras kelas 2 | 914200.0 | Kelas 2 |
| CT Orbita Tanpa kelas 3 | 914200.0 | Kelas 3 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras VVIP | 1219400.0 | Kelas VVIP |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras VIP | 1219400.0 | Kelas VIP |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 1 | 1016400.0 | Kelas 1 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 2 | 914200.0 | Kelas 2 |
| CT Laring/Leher/Thyroid Tanpa Kontras kelas 3 | 914200.0 | Kelas 3 |
| CT Thorax Tanpa Kontras Rawat jalan | 1540000.0 | Rawat Jalan |
| CT Thorax Tanpa Kontras VVIP | 1750000.0 | Kelas VVIP |
| CT Thorax Tanpa Kontras VIP | 1750000.0 | Kelas VIP |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 1 | 1540000.0 | Kelas 1 |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 2 | 1400000.0 | Kelas 2 |
| CT Thorax Tanpa Kontras kelas 3 | 1400000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras Rawat jalan | 1540000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras VVIP | 1750000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras VIP | 1750000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 1 | 1540000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 2 | 1400000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas Tanpa Kontras kelas 3 | 1400000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras Rawat jalan | 1540000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras VVIP | 1750000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras VIP | 1750000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 1 | 1540000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 2 | 1400000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Tanpa Kontras kelas 3 | 1400000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras Rawat jalan | 2387000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras VVIP | 2800000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras VIP | 2800000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 1 | 2387000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 2 | 1750000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas-Bawah/CT Urologi Tanpa Kontras kelas 3 | 1750000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras Rawat jalan | 1400000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras VVIP | 1750000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras VIP | 1750000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 1 | 1400000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 2 | 1225000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra/ Lumbal/Cervical Tanpa Kontras kelas 3 | 1225000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Rawat jalan | 1575000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras VVIP | 1925000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras VIP | 1925000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 1 | 1575000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 2 | 1400000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Tanpa Kontras Kelas 3 | 1400000.0 | Kelas 3 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Rawat Jalan | 787500.0 | Rawat Jalan |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi VVIP | 1025500.0 | Kelas VVIP |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi VIP | 1025500.0 | Kelas VIP |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 1 | 787500.0 | Kelas 1 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 2 | 700000.0 | Kelas 2 |
| CT ExtremitasLengan Atas /Bawah/ Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Kelas 3 | 700000.0 | Kelas 3 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras VVIP | 679200.0 | Kelas VVIP |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras VIP | 679200.0 | Kelas VIP |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 1 | 566400.0 | Kelas 1 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 2 | 511200.0 | Kelas 2 |
| CT Guiding /Planning Therapy Tanpa Kontras Kelas 3 | 511200.0 | Kelas 3 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras VVIP | 1500000.0 | Kelas VVIP |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras VIP | 1500000.0 | Kelas VIP |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 1 | 1200000.0 | Kelas 1 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 2 | 1050000.0 | Kelas 2 |
| CT Cardiac (Ca Score) Tanpa Kontras Kelas 3 | 1050000.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1117900.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1341200.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1341200.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1117900.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1005900.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala Axial/SPN Coronal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1005900.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1270500.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1524600.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1524600.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1270500.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1145200.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala - SPN Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1145200.0 | Kelas 3 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1474200.0 | Rawat Jalan |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1768200.0 | Kelas VVIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1768200.0 | Kelas VIP |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1474200.0 | Kelas 1 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1320900.0 | Kelas 2 |
| CT SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1320900.0 | Kelas 3 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1677200.0 | Rawat Jalan |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2012500.0 | Kelas VVIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2012500.0 | Kelas VIP |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1677200.0 | Kelas 1 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1504300.0 | Kelas 2 |
| CT Kepala + SPN (Axial + Coronal) Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1504300.0 | Kelas 3 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1474200.0 | Rawat Jalan |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1768200.0 | Kelas VVIP |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1768200.0 | Kelas VIP |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1474200.0 | Kelas 1 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1320900.0 | Kelas 2 |
| CT Maxila /Mandibula/ Orbita Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1320900.0 | Kelas 3 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1474200.0 | Rawat Jalan |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1806000.0 | Kelas VVIP |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1806000.0 | Kelas VIP |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1474200.0 | Kelas 1 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1320900.0 | Kelas 2 |
| CT Larynk/ Leher/Thyroid Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1320900.0 | Kelas 3 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2030000.0 | Rawat Jalan |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2030000.0 | Kelas 1 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1750000.0 | Kelas 2 |
| CT Thorax Onkologi Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1750000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2240000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2240000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1925000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1925000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2240000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2240000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1925000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Bawah/Pelvis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1925000.0 | Kelas 3 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 3325000.0 | Rawat Jalan |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 4200000.0 | Kelas VVIP |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 4200000.0 | Kelas VIP |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 3325000.0 | Kelas 1 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2450000.0 | Kelas 2 |
| CT Abdomen Atas/Bawah Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2450000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 1575000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 1925000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 1925000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 1575000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1330000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Cervical/Lumbal Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1330000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) RJ | 2275000.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2450000.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2450000.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2275000.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2100000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Atas/ Bawah/ Segmental Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2100000.0 | Kelas 3 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2732800.0 | Rawat Jalan |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 2438800.0 | Kelas VVIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 2438800.0 | Kelas VIP |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2732800.0 | Kelas 1 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 1820000.0 | Kelas 2 |
| CT Vertebra Thoracal Whole Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 1820000.0 | Kelas 3 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1474200.0 | Rawat Jalan |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1768200.0 | Kelas VVIP |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1768200.0 | Kelas VIP |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1474200.0 | Kelas 1 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1320900.0 | Kelas 2 |
| CT Extremitas Lengan Atas/ Bawah/Tungkai Atas/Bawah/ Sendi Dengan Kontras (Non I | 1320900.0 | Kelas 3 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2541000.0 | Rawat Jalan |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3049200.0 | Kelas VVIP |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3049200.0 | Kelas VIP |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2541000.0 | Kelas 1 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2286900.0 | Kelas 2 |
| CT Colon + Kontras Udara Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2286900.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2541000.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3049200.0 | Kelas VVIP |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3049200.0 | Kelas VIP |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2541000.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2286900.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Circum Willisi/Carotis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2286900.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 4573800.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 5488000.0 | Kelas VVIP |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 5488000.0 | Kelas VIP |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 4573800.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 4116700.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Thoraco Abdominalis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 4116700.0 | Kelas 3 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 6623400.0 | Rawat Jalan |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 7927500.0 | Kelas VVIP |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 7927500.0 | Kelas VIP |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 6623400.0 | Kelas 1 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 5945800.0 | Kelas 2 |
| CT Angio Femoralis Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 5945800.0 | Kelas 3 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Rawat Jalan | 2541000.0 | Rawat Jalan |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) VVIP | 3049200.0 | Kelas VVIP |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) VIP | 3049200.0 | Kelas VIP |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 1 | 2541000.0 | Kelas 1 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 2 | 2263800.0 | Kelas 2 |
| CT Scan Cardiac Dengan Kontras (Non Ionik) Kelas 3 | 2263800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Kepala Rawat Jalan | 145200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Kepala VVIP | 174000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Kepala VIP | 174000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Kepala Kelas 1 | 145200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Kepala Kelas 2 | 132000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Kepala Kelas 3 | 132000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Rawat Jalan | 150000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax PA/AP VVIP | 175000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax PA/AP VIP | 175000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 1 | 150000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 2 | 125000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax PA/AP Kelas 3 | 125000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Rawat Jalan | 166400.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax PA Lat VVIP | 190100.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax PA Lat VIP | 190100.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 1 | 166400.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 2 | 142600.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax PA Lat Kelas 3 | 142600.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Rawat Jalan | 150000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak VVIP | 175000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak VIP | 175000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 1 | 150000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 2 | 120000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Thorax Top Foto/ Jaringan Lunak Kelas 3 | 120000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Rawat jalan | 150000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi VVIP | 175000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi VIP | 175000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 1 | 150000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 2 | 125000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Foto Polos Abdomen Floroskopi Kelas 3 | 125000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Rawat Jalan | 277200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi VVIP | 333600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi VIP | 333600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 1 | 277200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 2 | 247200.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Abdomen 3 Posisi Kelas 3 | 247200.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Pelpis Rawat Jalan | 150000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Pelpis VVIP | 175000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Pelpis VIP | 175000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Pelpis Kelas 1 | 150000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Pelpis Kelas 2 | 125000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Pelpis Kelas 3 | 125000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Rawat Jalan | 166400.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi VVIP | 190100.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi VIP | 190100.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 1 | 166400.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 2 | 142600.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Femur/Humerus/ Cruris/Antebrahi Kelas 3 | 142600.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Rawat Jalan | 145200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu VVIP | 174000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu VIP | 174000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 1 | 145200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 2 | 132000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Genu/Ankle/ Elbow/ Wrist/ Pedis/Tangan/ Bahu Kelas 3 | 132000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik SPN VVIP | 126000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik SPN VIP | 126000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik SPN Kelas 1 | 108800.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik SPN Kelas 2 | 100800.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik SPN Kelas 3 | 100800.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Rawat Jalan | 130700.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi VVIP | 156600.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi VIP | 156600.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 1 | 130700.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 2 | 142600.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Mastoid/SPN 2 Posisi Kelas 3 | 142600.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Rawat Jalan | 145200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat VVIP | 174000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat VIP | 174000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 1 | 145200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 2 | 132000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra CervicaliAP/Lat Kelas 3 | 132000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Rawat Jalan | 217200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ VVIP | 246000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ VIP | 246000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 1 | 217200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 2 | 204000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Cervicalis AP+Lat+Oblik Ka/Ki & TMJ Kelas 3 | 204000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Rawat Jalan | 174000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat VVIP | 211200.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat VIP | 211200.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 1 | 174000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 2 | 144000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat Kelas 3 | 144000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Rawat Jalan | 246000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki VVIP | 283200.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki VIP | 283200.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 1 | 246000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 2 | 230400.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Thoracal AP+Lat+Bending Ka/Ki Kelas 3 | 230400.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Rawat Jalan | 174000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat VVIP | 211200.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat VIP | 211200.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 1 | 174000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 2 | 158400.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat Kelas 3 | 158400.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Rawat Jalan | 246000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki VVIP | 283200.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki VIP | 283200.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 1 | 246000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 2 | 230000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Lumbosacral AP+Lat/Oblik Ka/Ki Kelas 3 | 230000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Rawat Jalan | 145200.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat VVIP | 174000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat VIP | 174000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 1 | 145200.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 2 | 132000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Vertebra Cocygeus AP+Lat Kelas 3 | 132000.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Bon Survey I Rawat Jalan | 435600.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Bon Survey I VVIP | 508800.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Bon Survey I VIP | 508800.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 1 | 435600.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 2 | 392400.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Bon Survey I Kelas 3 | 392400.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Bon Survey II Rawat Jalan | 396000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Bon Survey II VVIP | 462000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Bon Survey II VIP | 462000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 1 | 396000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 2 | 356400.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Bon Survey II Kelas 3 | 356400.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Pelvimettri Rawat Jalan | 174000.0 | Rawat Jalan |
| Diagnostik Pelvimettri VVIP | 211200.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Pelvimettri VIP | 211200.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 1 | 174000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 2 | 95100.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Pelvimettri Kelas 3 | 95100.0 | Kelas 3 |
| Diagnostik Mammografi VVIP | 360000.0 | Kelas VVIP |
| Diagnostik Mammografi VIP | 360000.0 | Kelas VIP |
| Diagnostik Mammografi Kelas 1 | 300000.0 | Kelas 1 |
| Diagnostik Mammografi Kelas 2 | 240000.0 | Kelas 2 |
| Diagnostik Mammografi Kelas 3 | 240000.0 | Kelas 3 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Rawat Jalan | 400000.0 | Rawat Jalan |
| Oesophagogram Dengan Kontras VVIP | 600000.0 | Kelas VVIP |
| Oesophagogram Dengan Kontras VIP | 600000.0 | Kelas VIP |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 1 | 400000.0 | Kelas 1 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 2 | 450000.0 | Kelas 2 |
| Oesophagogram Dengan Kontras Kelas 3 | 450000.0 | Kelas 3 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Rawat Jalan | 650000.0 | Rawat Jalan |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras VVIP | 750000.0 | Kelas VVIP |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras VIP | 750000.0 | Kelas VIP |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 1 | 650000.0 | Kelas 1 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 2 | 450000.0 | Kelas 2 |
| Foto MD/Maag Duodenum Dengan Kontras Kelas 3 | 450000.0 | Kelas 3 |
| OMD Dengan Kontras Rawat Jalan | 675000.0 | Rawat Jalan |
| OMD Dengan Kontras VVIP | 765000.0 | Kelas VVIP |
| OMD Dengan Kontras VIP | 765000.0 | Kelas VIP |
| OMD Dengan Kontras Kelas 1 | 675000.0 | Kelas 1 |
| OMD Dengan Kontras Kelas 2 | 540000.0 | Kelas 2 |
| OMD Dengan Kontras Kelas 3 | 540000.0 | Kelas 3 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Rawat Jalan | 700800.0 | Rawat Jalan |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras VVIP | 817200.0 | Kelas VVIP |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras VIP | 817200.0 | Kelas VIP |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 1 | 700800.0 | Kelas 1 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 2 | 643200.0 | Kelas 2 |
| Usus Kecil/Follow Throught Dengan Kontras Kelas 3 | 643200.0 | Kelas 3 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Rawat Jalan | 800000.0 | Rawat Jalan |
| Colon In Loop Dengan Kontras VVIP | 950000.0 | Kelas VVIP |
| Colon In Loop Dengan Kontras VIP | 950000.0 | Kelas VIP |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 1 | 800000.0 | Kelas 1 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 2 | 580000.0 | Kelas 2 |
| Colon In Loop Dengan Kontras Kelas 3 | 580000.0 | Kelas 3 |
| Appendicogram Dengan Kontras Rawat Jalan | 500000.0 | Rawat Jalan |
| Appendicogram Dengan Kontras VVIP | 600000.0 | Kelas VVIP |
| Appendicogram Dengan Kontras VIP | 600000.0 | Kelas VIP |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 1 | 500000.0 | Kelas 1 |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 2 | 400000.0 | Kelas 2 |
| Appendicogram Dengan Kontras Kelas 3 | 400000.0 | Kelas 3 |
| Cor Analisa Dengan Kontras Rawat Jalan | 131100.0 | Rawat Jalan |
| Cor Analisa Dengan Kontras VVIP | 157000.0 | Kelas VVIP |
| Cor Analisa Dengan Kontras VIP | 157000.0 | Kelas VIP |
| Cor Analisa Dengan Kontras Kelas 1 | 131100.0 | Kelas 1 |
| Cor Analisa Dengan Kontras Kelas 2 | 113100.0 | Kelas 2 |
| Cor Analisa Dengan Kontras kelas 3 | 113100.0 | Kelas 3 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Rawat Jalan | 196600.0 | Rawat Jalan |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras VVIP | 235500.0 | Kelas VVIP |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras VIP | 235500.0 | Kelas VIP |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 1 | 196600.0 | Kelas 1 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 2 | 169600.0 | Kelas 2 |
| Myelografi Lumbal Dengan Kontras Kelas 3 | 169600.0 | Kelas 3 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 980700.0 | Rawat Jalan |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras VVIP | 1081100.0 | Kelas VVIP |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras VIP | 1081100.0 | Kelas VIP |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 980700.0 | Kelas 1 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 885600.0 | Kelas 2 |
| Myelografi Cervical Dengan Kontras | 885600.0 | Kelas 3 |
| BNO IVP Dengan Kontras Rawat Jalan | 1080000.0 | Rawat Jalan |
| BNO IVP Dengan Kontras VVIP | 1260000.0 | Kelas VVIP |
| BNO IVP Dengan Kontras VIP | 1260000.0 | Kelas VIP |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 1 | 1080000.0 | Kelas 1 |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 2 | 820000.0 | Kelas 2 |
| BNO IVP Dengan Kontras Kelas 3 | 820000.0 | Kelas 3 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 580800.0 | Rawat Jalan |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 697200.0 | Kelas VVIP |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 697200.0 | Kelas VIP |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 580800.0 | Kelas 1 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 523200.0 | Kelas 2 |
| RPG Satu Sisi Dengan Kontras | 523200.0 | Kelas 3 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 784100.0 | Rawat Jalan |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 914800.0 | Kelas VVIP |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 914800.0 | Kelas VIP |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 784100.0 | Kelas 1 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 705300.0 | Kelas 2 |
| RPG Bilateral Dengan Kontras | 705300.0 | Kelas 3 |
| Cystografi Dengan Kontras Rawat Jalan | 600000.0 | Rawat Jalan |
| Cystografi Dengan Kontras VVIP | 700000.0 | Kelas VVIP |
| Cystografi Dengan Kontras VIP | 700000.0 | Kelas VIP |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 1 | 600000.0 | Kelas 1 |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 2 | 500000.0 | Kelas 2 |
| Cystografi Dengan Kontras Kelas 3 | 500000.0 | Kelas 3 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 653400.0 | Rawat Jalan |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 784100.0 | Kelas VVIP |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 784100.0 | Kelas VIP |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 653400.0 | Kelas 1 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 588600.0 | Kelas 2 |
| Uretocystografi Dengan Kontras | 588600.0 | Kelas 3 |
| HSG Dengan Kontras Rawat Jalan | 630000.0 | Rawat Jalan |
| HSG Dengan Kontras VVIP | 720000.0 | Kelas VVIP |
| HSG Dengan Kontras VIP | 720000.0 | Kelas VIP |
| HSG Dengan Kontras Kelas 1 | 630000.0 | Kelas 1 |
| HSG Dengan Kontras Kelas 2 | 540000.0 | Kelas 2 |
| HSG Dengan Kontras Kelas 3 | 540000.0 | Kelas 3 |
| Fistulografi Dengan Kontras VVIP | 950000.0 | Kelas VVIP |
| Fistulografi Dengan Kontras VIP | 950000.0 | Kelas VIP |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 1 | 800000.0 | Kelas 1 |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 2 | 600000.0 | Kelas 2 |
| Fistulografi Dengan Kontras Kelas 3 | 600000.0 | Kelas 3 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras VVIP | 418400.0 | Kelas VVIP |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras VIP | 418400.0 | Kelas VIP |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 1 | 348500.0 | Kelas 1 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 2 | 314000.0 | Kelas 2 |
| Endoscopic Retrograde Cholangio (ERCP) Dengan Kontras Kelas 3 | 314000.0 | Kelas 3 |
| Discografi Dengan Kontras VVIP | 618000.0 | Kelas VVIP |
| Discografi Dengan Kontras VIP | 618000.0 | Kelas VIP |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 1 | 570000.0 | Kelas 1 |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 2 | 510000.0 | Kelas 2 |
| Discografi Dengan Kontras Kelas 3 | 510000.0 | Kelas 3 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras VVIP | 261400.0 | Kelas VVIP |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras VIP | 261400.0 | Kelas VIP |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 1 | 218200.0 | Kelas 1 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 2 | 198000.0 | Kelas 2 |
| Arthografi/ Bronchografi Dengan Kontras Kelas 3 | 198000.0 | Kelas 3 |
| Laringografi Dengan Kontras VVIP | 508800.0 | Kelas VVIP |
| Laringografi Dengan Kontras VIP | 508800.0 | Kelas VIP |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 1 | 435600.0 | Kelas 1 |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 2 | 392400.0 | Kelas 2 |
| Laringografi Dengan Kontras Kelas 3 | 392400.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Atas | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Atas | 315000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Atas | 315000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Atas | 252000.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Atas | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Atas | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Bawah | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Bawah | 315000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Bawah | 315000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Bawah | 252000.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Bawah | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Bawah | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Whole Abdomen | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Whole Abdomen | 315000.0 | Kelas VVIP |
| USG Whole Abdomen | 315000.0 | Kelas VIP |
| USG Whole Abdomen | 252000.0 | Kelas 1 |
| USG Whole Abdomen | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Whole Abdomen | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen Bayi | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen Bayi | 315000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen Bayi | 315000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen Bayi | 252000.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen Bayi | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen Bayi | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Rawat Jalan | 175000.0 | Rawat Jalan |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) | 245000.0 | Kelas VVIP |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) | 245000.0 | Kelas VIP |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 1 | 210000.0 | Kelas 1 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 2 | 175000.0 | Kelas 2 |
| USG Ginjal & Buli (Dewasa dan Anak) Kelas 3 | 175000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 350000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 490000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 490000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 420000.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 350000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Atas 1 Sisi | 350000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 350000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 490000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 490000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 420000.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 350000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Extrimitas Bawah 1 Sisi | 350000.0 | Kelas 3 |
| USG Colour Doppler Carotis | 385000.0 | Rawat Jalan |
| USG Colour Doppler Carotis | 525000.0 | Kelas VVIP |
| USG Colour Doppler Carotis | 525000.0 | Kelas VIP |
| USG Colour Doppler Carotis | 441000.0 | Kelas 1 |
| USG Colour Doppler Carotis | 385000.0 | Kelas 2 |
| USG Colour Doppler Carotis | 385000.0 | Kelas 3 |
| USG Doppler 1 Lengan | 350000.0 | Rawat Jalan |
| USG Doppler 1 Lengan | 490000.0 | Kelas VVIP |
| USG Doppler 1 Lengan | 490000.0 | Kelas VIP |
| USG Doppler 1 Lengan | 420000.0 | Kelas 1 |
| USG Doppler 1 Lengan | 350000.0 | Kelas 2 |
| USG Doppler 1 Lengan | 350000.0 | Kelas 3 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 350000.0 | Rawat Jalan |
| USG Doppler 1 Tungkai | 490000.0 | Kelas VVIP |
| USG Doppler 1 Tungkai | 490000.0 | Kelas VIP |
| USG Doppler 1 Tungkai | 420000.0 | Kelas 1 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 350000.0 | Kelas 2 |
| USG Doppler 1 Tungkai | 350000.0 | Kelas 3 |
| USG Muscoloskeletal | 266000.0 | Rawat Jalan |
| USG Muscoloskeletal | 355000.0 | Kelas VVIP |
| USG Muscoloskeletal | 355000.0 | Kelas VIP |
| USG Muscoloskeletal | 296800.0 | Kelas 1 |
| USG Muscoloskeletal | 266000.0 | Kelas 2 |
| USG Muscoloskeletal | 266000.0 | Kelas 3 |
| USG Kepala | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Kepala | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Kepala | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Kepala | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Kepala | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Kepala | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Rawat Jalan | 140000.0 | Rawat Jalan |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) | 210000.0 | Kelas VVIP |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) | 210000.0 | Kelas VIP |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 1 | 175000.0 | Kelas 1 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 2 | 140000.0 | Kelas 2 |
| USG Thorax 1 Sisi (Marker Propungsi) Kelas 3 | 140000.0 | Kelas 3 |
| USG Kelas Superfisial | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Kelas Superfisial | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Kelas Superfisial | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Kelas Superfisial | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Kelas Superfisial | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Kelas Superfisial | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Breast | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Breast | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Breast | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Breast | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Breast | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Breast | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Testis | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Testis | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Testis | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Testis | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Testis | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Testis | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 268000.0 | Kelas 1 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Prostat, Ginjal,Buli | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Parotis | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Parotis | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Parotis | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Parotis | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Parotis | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Parotis | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Thyroid | 231000.0 | Rawat Jalan |
| USG Thyroid | 305200.0 | Kelas VVIP |
| USG Thyroid | 305200.0 | Kelas VIP |
| USG Thyroid | 268800.0 | Kelas 1 |
| USG Thyroid | 231000.0 | Kelas 2 |
| USG Thyroid | 231000.0 | Kelas 3 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 273000.0 | Rawat Jalan |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 350000.0 | Kelas VVIP |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 350000.0 | Kelas VIP |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 308000.0 | Kelas 1 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 273000.0 | Kelas 2 |
| USG Abdomen + Kandung Empedu (Fast Test ) | 273000.0 | Kelas 3 |
| MRI Brain | 1590000.0 | - |
| MRI Celebrain | 1590000.0 | - |
| MRI Brain 3 Sequence | 1590000.0 | - |
| MRI Hipofise | 1590000.0 | - |
| MRI Orbita | 1590000.0 | - |
| MRI Temporal Lobe | 1590000.0 | - |
| MRI Cochlea | 1590000.0 | - |
| MRI Fiesta | 1590000.0 | - |
| MRI 3D Wajah | 1590000.0 | - |
| MRI Hypocampus | 1590000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal | 1700000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal - 2 sequel | 1700000.0 | - |
| MRI Nasopharynx | 1700000.0 | - |
| MRI Mulut | 1700000.0 | - |
| MRI Salivary Gland | 1700000.0 | - |
| MRI Larynx | 1700000.0 | - |
| MRI Thyroid & Parathyroid Gland | 1700000.0 | - |
| MRI Mammae | 1700000.0 | - |
| MRI Mammac Thorax (2 Tindakan) | 3300000.0 | - |
| MRI Cervical | 1700000.0 | - |
| MRI Thoracal | 1700000.0 | - |
| MRI Lumbal | 1700000.0 | - |
| MRI Thoracal Lumbal | 1700000.0 | - |
| MRI Sacral/Coccygeus | 1700000.0 | - |
| MRI Lumbal Sacral/Medulla Spindis | 1700000.0 | - |
| MRI Whole Spine | 1700000.0 | - |
| MRI Spine Screening | 1700000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas | 1590000.0 | - |
| MRI Pelvis (Abdomen Bawah) | 1590000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas dan Pelvis (2 tindakan) | 3080000.0 | - |
| MRI MRCP | 1980000.0 | - |
| MRI Abdomen 3 Phase | 1980000.0 | - |
| MRI TMJ | 1700000.0 | - |
| MRI Bahu | 1700000.0 | - |
| MRI Cubiti | 1700000.0 | - |
| MRI Wrist Joint | 1700000.0 | - |
| MRI Hip Joint | 1700000.0 | - |
| MRI Genu | 1700000.0 | - |
| MRI Ankle | 1700000.0 | - |
| MRI Pedis | 1700000.0 | - |
| MRI Brain ANGIOGRAPHY (MRA) | 1590000.0 | - |
| MRI & MRI Brain (2 tindakan) | 3150000.0 | - |
| MRI & MRI Cervical (2 tindakan) | 3150000.0 | - |
| MRI - MSCT Abdominal Imaging For Renal Disfunction | 2750000.0 | - |
| MRI Brain Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Celebrain Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Brain 3 Sequence Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Hipofise Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Orbita Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Temporal Lobe Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Cochlea Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Fiesta Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI 3D Wajah Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Hypocampus Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Sinus Paranasal - 2 sequel Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Nasopharynx Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Mulut Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Salivary Gland Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Larynx Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Thyroid & Parathyroid Gland Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Mammae Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Mammac Thorax (2 Tindakan) Kontras | 3800000.0 | - |
| MRI Cervical Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Thoracal Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Lumbal Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Thoracal Lumbal Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Sacral/Coccygeus Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Lumbal Sacral/Medulla Spindis Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Whole Spine Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Spine Screening Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Pelvis (Abdomen Bawah) Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI Abdomen Atas dan Pelvis (2 tindakan) Kontras | 3580000.0 | - |
| MRI MRCP Kontras | 2480000.0 | - |
| MRI Abdomen 3 Phase Kontras | 2480000.0 | - |
| MRI TMJ Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Bahu Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Cubiti Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Wrist Joint Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Hip Joint Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Genu Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Ankle Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Pedis Kontras | 2200000.0 | - |
| MRI Brain ANGIOGRAPHY (MRA) Kontras | 2090000.0 | - |
| MRI & MRI Brain (2 tindakan) Kontras | 3650000.0 | - |
| MRI & MRI Cervical (2 tindakan) Kontras | 3650000.0 | - |
| MRI - MSCT Abdominal Imaging For Renal Disfunction Kontras | 3250000.0 | - |
| Uretrografi Dengan Kontras | 585000.0 | Kelas 3 |
| BNO ABDOMEN | 150000.0 | - |
| BNO 3 POSIS | 333600.0 | Kelas VIP |
| BNO 3 POSIS | 277200.0 | Kelas 1 |
| BNO 3 POSIS | 247200.0 | Kelas 2 |
| BNO 3 POSIS | 247200.0 | Kelas 2 |